中山市补充医疗保险办法

[日期:2013-04-09 ]

第一条  为完善我市社会医疗保险制度,进一步提高参保人的医疗保障水平,根据国家、省有关法律、法规及政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于已参加我市基本医疗保险的各类用人单位及其职工、本市户籍城乡居民及各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生(以下统称参保人)。

第三条  参保人在参加我市基本医疗保险的基础上,可以参加补充医疗保险。已参加基本医疗保险的参保人,应以用人单位、家庭户或学校为单位(以下称参保单位)参加补充医疗保险,参保单位内所有人员均应参保。

    城镇职工由所在用人单位负责办理参保缴费手续;本市户籍城乡居民(不含已在用人单位参加补充医疗保险的人员,下同)以家庭户为参保单位办理参保缴费手续;各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生由所在学校负责办理参保缴费手续。

第四条  补充医疗保险费以上年度全市职工月平均工资为缴费基数,按缴费基数10%的比例逐月缴纳,其中用人单位按缴费基数7%的比例缴纳,在职职工个人按缴费基数3%的比例缴纳;本市户籍城乡居民及各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按缴费基数10%的比例逐月全额缴纳。

第五条  用人单位参保人达到国家规定的退休年龄并按月领取社会养老保险待遇的,可按提出申请当年度缴费基数、缴费比例及基本养老待遇中个人账户养老金计发月数为缴费月份,一次性全额缴纳补充医疗保险费;参保人也可按各年度的缴费基数及缴费比例,逐月全额缴纳补充医疗保险费。用人单位可根据本单位经济情况,对参保人缴纳的补充医疗保险费给予补贴。

    已一次性缴纳补充医疗保险费的,不办理退费手续。

第六条  本办法实施前参加我市原综合基本医疗保险且未中断参保缴费的灵活就业人员,可以个人身份参加补充医疗保险;本办法实施后办理补充医疗保险终止缴费手续,以后再次参加补充医疗保险的,应以家庭户为单位参保,补充医疗保险费由个人全额缴纳。按月领取失业保险金的人员,可以个人身份参加补充医疗保险,补充医疗保险费由个人全额缴纳。

第七条  达到国家规定的退休年龄并在我市社会保险经办机构按月领取社会养老保险待遇的非本市户籍参保人,可以个人身份参加补充医疗保险,缴纳补充医疗保险费方式按本办法第五条有关规定执行;在我市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍参保人,可以个人身份参加补充医疗保险,逐月全额缴纳补充医疗保险费。

第八条  参保单位或个人参加补充医疗保险的,应于当月25日前到市社会保险经办机构办理参保申报手续,缴纳补充医疗保险费。个人缴纳的补充医疗保险费由参保单位代收代缴或由社会保险经办机构委托商业银行代收代缴。

    参加原综合基本医疗保险的参保单位或个人,视同按本办法参加补充医疗保险,并按原缴费途径缴纳补充医疗保险费。

    参加补充医疗保险的参保单位或个人,如不再参加补充医疗保险的,应于当年5月23日前到市社会保险经办机构办理变更手续。办理变更手续后,参保单位和参保人自当年6月起按规定缴纳基本医疗保险费。

第九条  参保人达到国家规定的退休年龄时,逐月缴纳基本医疗保险费的,补充医疗保险费应逐月缴交;一次性缴纳基本医疗保险费的,补充医疗保险费可选择一次性缴纳或逐月缴纳。

第十条  本办法实施前由市社会保险经办机构批准逐月缴纳原综合基本医疗保险费的用人单位退休人员,由用人单位按当年缴费基数和缴费比例逐月全额缴纳补充医疗保险费。

第十一条 参保单位和参保人缴纳的补充医疗保险费纳入补充医疗保险基金,实行市财政专户管理,专款专用。退休人员一次性缴纳的补充医疗保险费单独建账,并按参保人年龄相对应的基本养老待遇中个人账户养老金计发月数,逐月平均划入补充医疗保险基金专户。

第十二条 补充医疗保险不办理补缴手续。

第十三条 补充医疗保险实行统筹基金与个人医疗账户相结合的方式。

第十四条  参加补充医疗保险的参保人,市社会保险经办机构为其建立个人医疗账户,自缴费月的次月起,按规定向其个人医疗账户划入资金,参保人还可按规定享受特殊病种门诊统筹待遇和住院补充医疗待遇。参保人停止缴纳补充医疗保险费的,自停止缴费月的次月1日起,不再享受补充医疗保险待遇,但其个人医疗账户余额可继续使用。

第十五条  个人医疗账户及其管理。

(一)资金划入。市社会保险经办机构根据参保人年龄按以下标准每月向参保人的个人医疗账户划入资金:36周岁以下的,划入60元;36周岁以上至46周岁以下的,划入75元;46周岁以上的,划入97.5元。

(二)个人医疗账户的支付范围。用于支付参保人在定点医疗机构就医由个人支付的属医保目录内的费用或定点零售药店购买属医保目录内药品的费用。

(三)个人医疗账户的管理。

1、参保人办理了补充医疗保险一次性缴费手续的,自办理缴费手续次月起,市社会保险经办机构按规定标准每月向参保人的个人医疗账户划入资金,至参保人死亡次月止。

2、个人医疗账户结余资金每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人医疗账户的本金和利息归参保人个人所有,可以结转下一社保年度使用、转移及继承。

3、长期异地定居或异地工作的参保人,经办理相关手续后,其个人医疗账户金额按月划入其个人银行存折。

4、个人医疗账户转移办法。

(1)参保人医疗保险关系由外市转入本市的,可办理个人医疗账户转移手续,将个人医疗账户结余资金转入参保人在本市建立的个人医疗账户。

(2)参保人医疗保险关系由本市转往外市的,可办理个人医疗账户转移手续,将个人医疗账户结余资金转往外市社会保险经办机构指定的账户;确实无法转移的,个人医疗账户余额发还给本人,并终止社会医疗保险关系。

5、参保人死亡,其个人医疗账户余额一次性支付给法定继承人;无人继承的,个人医疗账户余额转入补充医疗保险基金。

第十六条  特殊病种门诊统筹待遇。

(一)补充医疗保险参保人患特殊病种范围内疾病的,可凭有关资料在市社会保险经办机构办理特殊病种登记,自核定之日起享受特殊病种门诊统筹待遇(享受基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇的病种除外)。

(二)补充医疗保险参保人办理了特殊病种(含两种以上特殊病种)登记的,个人支付的门诊医保费用累计超过1000元以上的部分,由补充医疗保险统筹基金支付70%,社保年度累计支付限额为5000元。

第十七条  住院补充医疗待遇。

(一)享受待遇条件。连续缴纳补充医疗保险费满1年以上的参保人,按规定享受住院补充医疗待遇。

(二)统筹基金支付比例。参保人因病住院,享受基本医疗保险住院基本医疗保险待遇(含特定病种门诊医疗费用报销待遇)后,社保年度内个人支付的医保费用累计超过 4000元以上部分,由补充医疗保险统筹基金支付90%。

第十八条 补充医疗保险年度累计支付限额(含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额和住院补充医疗待遇年度累计支付限额)与连续缴费时间挂钩。参保人连续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的,年度累计支付限额分别为8万元、10万元、12万元。

第十九条  本办法实施前已办理原综合基本医疗保险一次性缴费手续的退休人员,不再按本办法规定缴纳补充医疗保险费,按本办法规定享受补充医疗保险年度累计支付限额最高的医疗保险待遇。

第二十条  补充医疗保险基金支付范围、管理、监督、补充医疗保险缴费基数、缴费比例、连续缴费时间及待遇调整、奖惩等本办法未作规定的,按照基本医疗保险有关规定执行。

第二十一条 社保年度内用人单位及参保人个人缴纳的补充医疗保险费属于统筹基金的部分,提取5%作为市补充医疗保险风险储备金,市补充医疗保险风险储备金累计结余不超过当期补充医疗保险统筹基金收入的20%。

第二十二条  本办法所称“以上”、“满”含本数,“以下”、“不满”不含本数。

第二十三条  本办法自2010年6月1日起施行。《中山市住院补充医疗保险试行办法》(中府〔2000〕94号)、《关于住院基本医疗保险参保人参加住院补充医疗保险有关问题的通知》(中府办〔2002〕112号)同时废止。

 

中山市人民政府

 

                                                          二○一○年四月十三日